LANGKAH-LANGKAH
PENDIRIAN APOTEK
Setelah melakukan studi kelayakan Apotek dan arah bisnis plan Apotek,
dan anda sudah yakin dengan keputusan menjalankan bisnis ini, mari kita
mempelajari proses perijinannya. Proses perijinan Apotek berbeda dengan usaha
lain, karena melibatkan tiga instansi terkait yaitu IAI (Ikatan Apoteker
Indonesia), Dinas Kesehatan dan Kantor Pelayanan Perijinan.
Setelah kita yakin bahwa rencana pendirian apotek tidak ada halangan
yang berarti, ikuti langkah dibawah ini :
1. Daftar nama Apotek
Hal ini dilakukan
dengan telp ke Dinas Kesehatan Propinsi. Data yang dibutuhkan untuk pendaftaran
nama apotek ini adalah :
·
3 alternatif nama apotek (prioritas nama apotek sesuai dengan nomor)
·
Nama Apoteker Penanggung jawab Apotek (APA)
·
Alamat Apotek lengkap (RT, RW, Kelurahan, Kecamatan dan No. rumah)
Keputusan nama
apotek bisa langsung saat itu juga kita ketahui atau beberapa hari lagi kita
disuruh telp (tergantung petugas mau ngecek hari itu atau beberapa hari lagi).
Setelah nama Apotek
diputuskan, kita bisa melangkah lebih lanjut karena nama Apotek ini yang akan
kita tuliskan di setiap dokumen perijinan apotek.
2.
Permohonan Surat Keterangan Kelayakan Praktek ke IAI Daerah
Sembari menunggu persetujuan nama apotek, calon APA
menghadap ke IAI daerah untuk minta surat keterangan kelayakan praktek. Bentuk
surat permohonan adalah sebagai berikut :
FORMULIR
PERMOHONAN MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MELAKUKAN PRAKTIK KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Tempat lahir : …………………………………………………..
Tanggal lahir : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Lulus Apoteker
Tahun : ………………..
Perguruan Tinggi : …………………………………………………..
Sertifikat
Pembinaan : PD. IAI ..……………………………………..
Nomor : ....................................................
Tanggal : …………………………………………………..
Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapatkan
Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian dalam kaitan dengan
rencana melakukan praktik kefarmasian di : Apotek/PBF/Industri
...........................................
yang berlokasi di
........................................................................
sebagai .............................................................
Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan :
|
Lampiran
|
||
|
1
|
Fotocopy
ijazah Sarjana Farmasi
|
|
|
2
|
Fotocopy
ijazah Program Profesi Apoteker
|
|
|
3
|
Fotocopy
Surat Sumpah
|
|
|
4
|
Fotocopi
Kartu Tanda Penduduk
|
|
|
5
|
Sertifikat Pembinaan
|
|
|
6
|
Sertifikat Kompetensi
|
|
|
7
|
Kartu Tanda Anggota /
Bukti keanggotaan dari PD IAI Jawa Timur atau PC IAI di Jawa Timur
|
|
|
8
|
Keterangan Sudah Menyelesaikan Magang (bagi
Apoteker baru)
|
|
..............................,
....................................
(
..................................................)
Siapkan materai
enam ribu 2buah. Biasanya juga ditarik iuran keanggotaan selama 1 tahun. Jangan
lupa minta kwitansi untuk ditunjukkan ke bendahara IAI Cabang (supaya tidak
ditarik iuran keanggotaan lagi). Disini calon APA akan mendapat kartu
keanggotaan IAI daerah yang bersangutan. IAI daerah akan menerbitkan surat
Penerimaan Melakukan Praktek Kefarmasian (PMPK) ke IAI cabang yang bersangkutan
by email, kemudian IAI cabang memberi balasan
by email juga, lalu dalam waktu 7 hari
kerja, apoteker bisa mengambil surat PMPK ke IAI daerah.
3.
Persiapan dokumen untuk IAI Cabang
APA membuat surat
permohonan Rekomendasi pendirian Apotekke ketua Cabang IAI setempat. Dokumen
yang dibutuhkan antara lain :
1.
Foto kopi Ijazah Sarjana, Apoteker dan Sumpah Apoteker yang dilegalisir
2.
Fotokopi KTP APA
3.
Fotokopi KTP PSA
6.
Fotokopi STRA
7.
Fotokopi Sertifikat Kompetensi
9.
Form Kartu Pelayanan Obat Apotek
10.
Standar Prosedur Operasional Apotek
11.
Studi Kelayakan dan Analisa SWOT Apotek
12.
Fotokopi surat keterangan magang
13.
Pas Foto Uk. 4x6 dua lembar warna
Setelah dokumen
lengkap diterima IAI, pengurus IAI akan menjadwalkan untuk presentasi calon APA
dan PSA (jika ada) untuk penerbitan surat Rekomendasi. Proses penerbitan Surat
rekomendasi ini berbeda-beda sesuai dengan kebijakan masing-masing cabang IAI. Tujuan
presentasi ini adalah menilai kesiapan calon APA dan pola kerjasama APA-PSA (jika
ada). Dari sini diharapkan dapat meminimalisir ketidakharmonisan hub APA-PSA
dikemudian hari.
4.
Pengurusan SIPA dan Permohonan Rekomendasi ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Pengurusan SIPA
Bentuk surat permohonan SIPA adalah sebagai berikut
:
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Banyuwangi, …………………….
Yang
terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
di
Banyuwangi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini.
Nama Lengkap :
No. STRA :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Tempat Praktik/Kerja :
Alamat Rumah :
Nomor Hp :
No. Sertifikat Kompetensi :
Tgl. Sertifikat Kompetensl :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK). Sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :
a. fotokopi
STRA yang dilegaisir oleh KFN;
b. fotokopi
ijazah sarjana dan profesi Apoteker
c.
surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi
atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari
pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/ penyaluran; dan
d. pasfoto
berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x4 sebanyak 2 (dua) lembar
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami
ucapkan terima kasih
Pemohon,
………………………………..
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Surat Rekomendasi
dari Dinas Kesehatan
Bentuk surat
permohonan ke dinkes adalah sebagai berikut :
|
Kepada
Yth.
Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten
Banyuwangi
Di
B A N Y U W A N G I
|
Hal :
Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini.
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat Rumah :
mengajukan permohonan surat rekomendasi untuk
menjadi Apoteker Pengelola Apotek …………… dengan alamat ………………………………………...
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :
1.
Fotocopy Ijazah Sarjana Apoteker;
2.
Fotocopy KTP
3.
Fotocopy SP/SK/STRA
6.
Surat Perjanjian Kerjasama
7.
Fotocopy rekomendasi dari organisasi profesi (IAI)
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Banyuwangi,
……………….
Pemohon,
……………………………
5.
Pelaporan ke KPP ( Kantor Pelayanan
Perijinan)
Setelah dari Dinas KEsehatan, berlanjut ke KPP untuk proses perijinan
sebenarnya.
Format surat untuk KPP adalah sebagai berikut :
|
Kepada
Yth.
Kepala
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Jl.
……………
Di
……………………..
|
Hal :
Permohonan Ijin Apotek
Dengan hormat,
Bersama ini, kami mengajukan permohonan untuk
mendapat izin Apotek dengan data sebagai berikut :
1.
Pemohon
Nama Lengkap :
Nomor Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA) :
Nomor Kartu Tanda Penduduk :
Alamat dan Nomor Telepon :
Pekerjaan Sekarang :
Nomor Pokok Wajib Pajak :
2.
APOTEK
Nama Apotek :
Alamat :
Nomor Telepon :
Kecamatan :
Kabupaten :
3.
Dengan menggunakan sarana
Nama Pemilik Sarana :
Alamat :
Nomor Pokok Wajib Pajak :
Bersama Permohonan ini kami lampirkan :
1.
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2.
Surat Rekomendasi Apoteker PEngelola Apotek (APA)
3.
Foto copy Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA) /
Surat TAnda Regiter Apoteker (STRA)
4.
Foto copy ijazah / Surat SumpahSertifikat Kompetensi
Apoteker
5.
Foto copy ijazah / Surat izin dari Prop / Surat
ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker
6.
Foto asli dan foto copy denah bangunan dan denah
lokasi
7.
Foto copy IMB
8.
Surat Pernyataan Status BAngunan (Sewa/Kontrak)
9.
Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama,
alamat, tanggal lulus dan nomor Surat Izin Kerja (SIK)
10.
Asli dan foto copy daftar terperinci alat
perlengkapan apotek
11.
Asli dan foto copy rekomendasi dari IAI
13.
Asli dan foto copy surat izin atasan (bagi pemohon
PNS, anggota TNI dan Instansi lainnya
15.
Surat pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat
pelanggaran Peraturan Perundang-undangan di bidang obat.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan
persetujuanbnya kami sampaikan terima kasih.
Banyuwangi,
20 Maret 2012
Hormat
kami,
………………………………..
