CATATAN PENGOBATAN PASIEN (PMR)

APOTEK …………

Jl. ……………………..

 

Data Pribadi

Nama           :  …………………………………………………………………….....................

Gender         :          Laki-laki         r  Perempuan

Tanggal Lahir:  ……………………………Umur : ………………………………………....

Alamat         :  ………………………………………………………………………………………..

Telp             :  ………………………………………………………………………………………..

Riwayat Alergi

           Ada          Tidak ada

Makanan       :  …………………………………………………………………......................

                      ……………………………………………………………………...................

Obat            :  ……………………………………………………………………...................

                      ……………………………………………………………………...................

                      ……………………………………………………………………...................

Riwayat Efek Samping Obat

           Ada            Tidak ada

Nama Obat:                               Reaksi:

…………………………………..   ……………………………………………………………………..

…………………………………..   ……………………………………………………………………..

…………………………………..   ……………………………………………………………………..

…………………………………..   ……………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit

         Asma, ……………………………………………………………………………………………..

         Diabetes, …………………………………………………………………………………………

         Jantung, ………………………………………………………………………………………….

         Hipertensi, ………………………………………………………………………………………

  ………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Profil Pengobatan

Tanggal	Nama Obat	Aturan Pakai	Paraf	Catatan Khusus

Problem Terkait Obat (DRP)

Tanggal	DRPs	Penyelesaian	Paraf	Follow up	Catatan